初診予約受付

    予約受付に関する注意事項

    ・下記のフォームにて必要事項を入力後【上記内容で送信】ボタンを押してください。
    ・予約受付のメールが到着後、当クリニックから確認のご連絡を差し上げます。
    その連絡をもって『予約確定』となります。
    ・3日以上のゆとりをもってご予約ください。また、急患やお急ぎの方はお電話でご連絡ください。
    ・前々日になっても当クリニックから連絡がない場合には、お手数ですが下記までご連絡をお願いいたします。
    ・「必須」項目は必ずご入力ください。

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    上顎前突(出っ歯)下顎前突(受け口)凸凹(でこぼこ)開咬(かみ合わない)萌出位置異常(ずれて生えてきた歯がある)顎関節症その他

    診療希望日

    休診日:水曜・祝日・日曜隔週
    平日 10:30~18:30 土日 10:00~18:00 昼休み 13:30~14:30

    ※詳しい診療予定は「診療カレンダー」でご確認ください。

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