予約受付(初診)

予約受付に関する注意事項

  • 下記のフォームにて必要事項を入力後【上記内容で送信】ボタンを押してください。
  • 予約受付のメールが到着後、当クリニックから確認のご連絡を差し上げます。
    その連絡をもって『予約確定』となります。
  • 3日以上のゆとりをもってご予約ください。また、急患やお急ぎの方はお電話でご連絡ください。
  • 前々日になっても当クリニックから連絡がない場合には、お手数ですが下記までご連絡をお願いいたします。
  • 必須」項目は必ずご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
年齢必須
電話番号必須
メールアドレス必須
確認のためもう一度必須
気になっている
主な症状必須

気になっている主な症状の詳細をご記入ください。

当クリニックでは、問診表をゆっくりしっかりとご記入いただくためにパンフレットと共にご自宅に郵送しています。郵送を希望されない場合はお約束の15分程前に来院してください。

郵送を希望される方は、住所を入力してください。

郵便番号
市区町村
番地
診療希望日必須
第1希望日:
第2希望日:
第3希望日:

休診日:水曜・祝日・日曜隔週
平日:10:30~18:30 土日10:00~18:00
昼休み:13:30~14:30

連絡手段必須
備考欄
送信確認必須
  

フリーダイヤル:0120-541-872

受付時間:平日10:30~18:30 土・日10:00~18:00 昼休み13:30~14:30

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